Во избежание неточностей, сразу оговоримся, что под энурезом мы подразумеваем недержание мочи во время сна, а не при бодрствовании.

Причины энуреза

Чаще всего энурез возникает у детей во всех отношениях здоровых, но которые спят очень глубоко. Ребенок спит настолько крепко, что сигналы от наполненного мочевого пузыря, идущие в головной мозг, не воспринимаются им во сне, и мочевой пузырь при переполнении опорожняется рефлекторно (без участия воли ребенка). Это так называемый первичный энурез, который наблюдается с раннего возраста без больших светлых промежутков. Под светлым промежутком подразумевается более-менее длительный период времени, когда ребенок не писался. Имеет значение и снижение у таких детей во время сна выработки антидиуретического гормона, который в норме действует на почки и способствует уменьшению выработки мочи в ночное время.

Энурез может развиться на фоне стресса (развод родителей, перенесенное насилие, смерть родных и др.) и невроза, заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит, другие инфекции мочевыводящих путей, врожденное нарушение строения мочевыделительной системы и пр.), патологии опорно-двигательного аппарата или другой болезни. Это вторичный энурез, который может впервые проявиться и в 6, и в 8, и в 10 лет, и в другом возрасте. При вторичном энурезе, нередко, имеет место и недержание мочи при бодрствовании, а также ряд других симптомов, отражающих основное заболевание (симптомы невроза, болевой синдром, патология в анализах мочи и пр.). В редких случаях к энурезу может привести эндокринная патология (диабет, заболевания щитовидной железы).

Может быть сочетание невроза и патологии различных органов и систем. При неврозах часто срабатывает принцип «Locus minoris resistentiae» (место наименьшего сопротивления), то есть симптомы невроза реализуются в тех системах органов человека, где имеется неблагополучие. Например, если у ребенка возник невроз и имеется хронический пиелонефрит или врожденная аномалия почек, то вероятность появления энуреза как симптома невроза у него весьма высока.

Ортопедическая патология встречается часто у детей с энурезом, особенно – признаки не заращения дужек поясничных позвонков (spina bifida). Впрочем, такая патология позвоночника скорее служит отражением слабого развития центров мочеиспускания в спинном мозге, т.н. миелодисплазии, а не является собственно причиной энуреза.

Психологи предлагают свою версию механизма развития энуреза у детей из семей с «проблемами». То есть ребенок начинает писаться, выражая этим свой протест против «плохой семейной ситуации». Например, готовится развод, часто скандалы в семье, или родился второй ребенок (ревность, стремление привлечь к себе внимание). Иногда это протест против «не явных» нарушений семейной атмосферы, которые может выявить только клинический психолог, а сами родители их не замечают, поэтому при появлении энуреза «ни с того ни с сего» стоит посетить и клинического психолога.

Наследственный фактор при энурезе имеет большое значение, особенно при первичном энурезе. Наследственность по энурезу отягощена при первичном энурезе в 40-60% случаев, при вторичном – цифры в 2 раза меньше, но также не слишком низкие. Редко (по разным данным в 1-3% случаев) энурез может быть симптомом эпилепсии. То есть фактически во время сна происходит эпилептический приступ с непроизвольным мочеиспусканием, но так как событие возникает ночью, приступа никто не видит, а ребенок о нем, конечно, не помнит, но обнаруживают мокрую постель. О диагностике таких нарушений напишем ниже.

Симптомы энуреза

Симптомы энуреза понятны. Ребенок просыпается утром в мокрой постели, а иногда он может почувствовать, что начинается мочеиспускание, проснуться и сходить в туалет. Но постель при этом все равно уже мокрая. Иногда бывает так, что малыш помнит, как ему снился сон «что он был в туалете и пописал», но такие сны характеризуют единичные случаи, а не систему.

Обследование

Всем детям с энурезом рекомендуем начать обследование с посещения невролога и нефролога. Часто нужна консультация клинического психолога. В более редких случаях – консультация эндокринолога, уролога или других специалистов, обычно решение о необходимости их посещения принимают после своих консультаций невролог и нефролог. Для диагностики возможной эпилепсии с приступами во время сна «маскирующимися под энурез» необходимо провести видеоЭЭГ мониторинг с записью сна, который мы рекомендуем выполнить хотя бы один раз всем детям, страдающим энурезом.

Лечение

Методов лечения энуреза много. Начинать следует с соблюдения режима дня, питьевого режима – стараться не пить за 2 часа до сна. Можно применять диету с исключением питья вечером и включением в меню перед сном хлеба с соленой рыбой и т.п., но только с разрешения нефролога и педиатра. Если у ребенка имеется нарушение функции почек, обменная нефропатия, или патология желудочно-кишечного тракта, то такая диета может и навредить.

Обсуждаемый вопрос – будить или не будить ребенка? На наш взгляд однократная «побудка» через 1,5-2 часа после засыпания существенных нарушений цикла сна не вызовет и вполне допустима, особенно у дошкольников. В то же время, будить по несколько раз за ночь не рекомендуем, так как это может нарушить сон ребенка. Он не получит полноценный ночной отдых и возникнут или усугубятся проблемы с обучением, поведением.

При первичном энурезе иногда оказывается достаточно исключить питье за 2 часа до сна. Помогает и ведение дневника с датами, в котором ребенок сам отмечает «сухие дни» рисованием, например, солнышка в квадратике соответствующей даты, а «мокрые дни» — рисованием тучки с капельками или др. Следует поощрять ребенка призами за определенное количество «солнышек». Размер поощрения и необходимое для получения приза количество «солнышек» в неделю/месяц выбирается индивидуально родителями с помощью врача и/или клинического психолога в зависимости от частоты энуреза, характера ребенка и пр. Главное – создать мотивацию, чтобы малыш хотел получить приз и старался для этого, в т.ч. соблюдал питьевой режим и стремился избавиться от энуреза. Но никогда не следует ругать детей, когда они просыпаются мокрыми, даже если в дневнике одни «тучки». Когда все эти меры не помогают, или энурез становится немного реже, но все же не исчезает, назначают медикаментозную терапию. Применяют препараты, снижающие выработку мочи в ночное время (минирин, адиуретин и пр.), средства уменьшающие глубину сна (китайский лимонник, жень-шень, пирацетам и др.), ноотропы – лекарства способствующие улучшению обмена веществ в центральной нервной системе (опять же пирацетам, семакс, кортексин и др.), антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин). Препаратов, используемых в лечении энуреза, много и комбинации их различны, подбирать дозу и комбинацию необходимо индивидуально.

В комплексном лечении рекомендуется физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи и др.), массаж, иглорефлексотерапия, остеопатия, микрополяризация, биоакустическая коррекция, психотерапия. Всех методик и не перечислить. В советское время был, например, аппарат Ласкова для лечения энуреза. Смысл в том, что ребенку надевали специальное устройство с батарейками и контактами к коже, а когда начиналось непроизвольное мочеиспускание во сне, контакты замыкались и малыш получал легкий удар током. В наше время есть модификации этой методики, когда при замыкании контактов начинает звенеть будильник. Ребенок просыпается и идет на горшок. Психотерапия может иметь решающее значение в терапии энуреза у детей старшего возраста и подростков. Вспоминаем случай, когда энурез развился у 14 летнего подростка после смерти его мамы (до 14 лет энурезом подросток не страдал). Он очень тяжело переживал ситуацию. Психотерапевт поговорил с ним и, увидев, что мальчик хочет избавиться от энуреза и очень переживает смерть мамы, предложил ему класть под простыню мамину фотографию. Энурез с того же дня прекратился. С другой стороны, размышляя об этом случае, становится не по себе, если представить чтобы бы было, если бы энурез продолжился. Наверняка у мальчика усугубилось бы его стрессовое состояние, но психотерапевт видимо знал, что делает.

При вторичном энурезе кроме возможного применения всего вышеупомянутого лечения, необходима и терапия основного заболевания (например, хронического пиелонефрита и др.).

Профилактика энуреза заключается в отказе от памперсов с раннего возраста, привитие ребенку навыков опрятности. Опыт показывает, что дети, находящиеся в памперсе после 1,5-2 лет, страдают энурезом гораздо чаще, чем те, с которых памперсы сняли раньше. Кроме того рекомендуется в разумных пределах ограничивать питье ребенка в вечернее время, не кормить на ночь арбузом, дыней и т.п. Важным в профилактике является соблюдение правил гигиены, своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей.

Если у Вас остались какие-то вопросы после прочтения статьи или считаете, что Вам необходима консультация невролога — запишитесь ко мне или любому другому специалисту нашей клиники на прием по кнопке или по телефону 8 (812) 467-33-55.

С уважением и наилучшими пожеланиями,

Коростовцев Дмитрий Дмитриевич